آنچه پزشکان باید بدانند
مواردی که پزشکان محترم در گزارش های پزشکی مطابق سنجه های اعتبار بخشی باید به آن توجه داشته باشند:
1- ابلاغ مسئول بخش در داخل کلیر بوک آبی رنگ موجود در بخش یا واحدتان قرار دارد
2- پرونده های پرسنلی درمانی، اداری و پاراکلینیکی به صورت کاغذی در واحد مدیریت منابع انسانی می باشد و الکترونیکی در واحد مربوطه
3- در دسترس بودن پزشک آنکال به صورت شبانه روزی
4- ازریابی تکمیل فرم شرح حال بیمار توسط پزشک معالج در محدوده زمانی تعیین شده توسط بیمارستان
5- حضور به موقع پزشکان متخصص در اولین ارزیابی بیماران پر خطر (لیست بیماران پر خطر طبق نظر رئیس می باشد)
6- بررسی داروهای در حال مصرف بیمار قبل از پذیرش و ارائه دستورات دارویی لازم در فرم دستورات پزشکی
7- ثبت ارزیابی و اقدامات درمانی در پرونده بیمار توسط پزشک معالج
8- ارائه و ثبت آموزش ها و توضیحا لازم در زمان بستری، حین بستری و زمان ترخیص به بیمار و همراه
9- ثبت ساعت و تاریخ و درج مهر و امضا در پایان تمامی گزارشات و دستورات پزشکی به صورت خوانا و کامل توسط پزشک معالج در بخش/ اتاق عمل
10- ثبت و تکمیل فرم های مربوطه در پرونده بیمار به طور روزانه توسط پزشک معالج یا مشاور
11- ارائه آموزش های لازم به شیوه ای ساده و قابل درک به بیمار و همراهان در زمینه مراقبت های پزشکی در حین بستری و در هنگام ترخیص (در زمینه نحوه صحیح مصرف دارو، رژیم غذایی، مراقبت های لازم در منزل) به صورت شفاهی و مکتوب در پرونده توسط پزشک معالج
12- ثبت مراحل محاسبه دوز دارویی و روش تجویز دارو با توجه به شرایط بیمار از جمله سن و وزن کودکان در فرم دستورات پزشک در بخش و اتاق عمل
13- خوانا بودن برگه دستورات پزشک مخصوصا نام دارو، زمان و نحوه تجویز دارو
14- حضور فعال پزشکان مقیم (جراح و متخصص بیهوشی) در تمام اوقات شبانه روز و تمامی روزهای هفته (حتی ایام تعطیل)
15- در دسترس بودن پزشک آنکال به صورت شبانه روزی
16- ارزیابی بیمار قبل از عمل جراحی و ثبت در پرونده بیمار (فرم بیهوشی و سیر بیماری) توسط پزشک جراح طبق فرم چک لیست جراحی ایمنی
17- ارزیابی بیمار قبل از القای بیهوشی و ثبت در پرونده بیمار (فرم بیهوشی و سیر بیماری) توسط متخصص بیهوشی طبق فرم بیهوشی ایمنی
18- بررسی داروهای در حال مصرف بیمار قبل از عمل جراحی و تجویز داروهای ضد انعقادی در صورت لزوم
19- توضیح جهت اخذ رضایت نامه آگاهانه از بیمار و همراهان توسط پزشک جراح
20- حصول اطمینان از اخذ رضایت نامه آگاهانه در خصوص انجام بیهوشی یا بی حسی توسط پزشک متخصص بیهوشی
21- ثبت ساعت و تاریخ و درج مهر و امضا در پایان تمامی گزارشات و دستورات پزشکی به صورت خوانا و کامل توسط پزشک جراح و متخصص بیهوشی به صورت جداگانه
22- ثبت و تکمیل فرم شرح عمل جراحی بلافاصله بعد از اتمام جراحی توسط پزشک جراح
23- ثبت و تکمیل فرم بیهوشی (شامل زمان شروع و خاتمه بیهوشی، وضعیت بیمار، عوارض بیهوشی، داروهای تجویز شده، مایعات تجویز شده)
24- حضور پزشک متخصص بیهوشی تا زمان ترخیص بیمار از قسمت ریکاوری در اتاق عمل
25- ثبت دستور ترخیص از ریکاوری به صورت مکتوب با ذکر زمان و مهر و امضا توسط متخصص بیهوشی
26- ثبت مراحل محاسبه دوز دارویی و روش تجویز دارو با توجه به شرایط بیمار (از جمله سن و وزن کودکان) در فرم دستورات پزشکی توسط پزشک جراح و متخصص بیهوشی
27- حصول اطمینان پزشک متخصص بیهوشی از سالم و آماده به کار بودن دستگاه های بیهوشی قیل از القای بیهوشی به صورت روزانه طبق فرم بیهوشی ایمنی
28- ارایه توضیحات و آموزش های لازم ( به شیوه ای ساده و قابل درک ) در رابطه با خطرات احتمالی، مزایا و روش های جایگزین در مورد نوع عمل جراحی، بیهوشی و بی حسی به بیمار و همراهانش توسط پزشک جراح و متخصص بیهوشی مربوطه به صورت مکتوب در اتاق عمل
29- هر گونه خط خوردگی در برگه دستورات پزشک با عبارت Error ثبت شود
30- تکمیل برگه خلاصه پرونده به صورت کامل و خوانا ( طبق فرم خلاصه پرونده)
31- ذکر شرایط خاص برای تجویز دارو در برگه دستورات پزشک
32- Reorder دستورات پزشک مشاور توسط پزشک معالج در برگه دستورات پزشک (پرونده)
