فرم رسیدگی به شکایات مراجعه کننده گرامی، این فرم جهت بررسی و پایش نحوه ی ارائه خدمات بیمارستان دکتر مسیح دانشوری طراحی گردیده است. لطفاً در تکمیل آن دقت لازم را مبذول فرمایید.
در صورت لزوم با شماره 27122122 و 27125073  تماس حاصل فرمایید

*	نام بیمار
	شماره پرونده
بیمارهمراه بیمار	تکمیل کننده فرم
1395 1394 1393 فروردین اردیبهشت خرداد تیر مرداد شهریور مهر آبان آذر دی بهمن اسفند 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	لطفاً تاریخ بستری شدن در بیمارستان را مشخص نمایید
1395 1394 1393 فروردین اردیبهشت خرداد تیر مرداد شهریور مهر آبان آذر دی بهمن اسفند 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	لطفاً تاریخ ترخیص از بیمارستان را مشخص فرمایید
	نام بخش بستری را ذکر نمایید
	نام واحد/ بخش مورد شکایت
کیفیت ارائه خدمات پزشکی کیفیت ارائه ی اقدامات پرستاری کیفیت ارائه ی اقدامات پاراکلینیکی کیفیت ارائه خدمات بهداشتی و نظافتی نحوه ی برخورد کادر پزشکی نحوه ی برخورد کادر پرستاری نحوه ی برخورد نگهبانی و انتظامات نحوه ی برخورد کادر اداری مدت زمان ترخیص مدت زمان اقامت بیمار نحوه برخورد پذیرش بیمار خدمات رفاهی بیمارستان نحوه ارائه ی خدمات در بخش اورژانس هزینه های بیمارستان زمان شروع مراقبت های پرستاری در واحد اورژانس سرعت عمل پزشک اورژانس در ویزیت اولیه نحوه ی برخورد کادر خدمات	مورد شکایت
	شرح شکایت
لطفاً در صورت تمایل به دریافت پاسخ و اطلاع از روند پیگیری شکایت خود، اطلاعات ذیل را برای ما ارسال نمایید
	نام و نام خانوادگی
	شماره تماس
	آدرس پست الکترونیکی
لطفاً حروفی را که در تصویر مشاهده می نمایید در کادر درج نمایید
*