مرکز آموزشی،پژوهشی و درمانی دکتر مسیح دانشوری

آنچه پرستاران باید بدانند

گزارش پرستاری طبق استانداردهای اعتباربخشی  بر اساس موارد ذیل نوشته می شود:
1- شکایت فعلی بیمار و دلیل بستری شدن وی (در هنگام پذیرش بیمار در فرم ادمیت ثبت می شود).
2- ساعت و تاریخ پذیرش در بخش (در هنگام پذیرش بیمار در فرم ادمیت ثبت می شود).
3- نحوه ی ورود بیمار به بخش ) به طور مثال با صندلی چرخ دار (در هنگام پذیرش بیمار در فرم ادمیت ثبت می شود).
4- نتایج حاصل از ارزیابی وضعیت سلامت جسمی و روحی بیمار در هنگام پذیرش (در هنگام پذیرش بیمار توسط پرستار ارزیابی شده و در فرم ادمیت ثبت می شود).
5- برنامه درمانی و تمام بررسی ها و آزمایش های درخواست شده توسط پزشک معالج.
6- توضیحات و آموزش های ارائه شده به بیمار و همراهان وی توسط پرستار.
7- پرستار ارزیابی مجدد بیمار را در فواصل زمانی مناسب انجام داده و نتایج را درپرونده بیمار ثبت  می نمایند (به طور مثال: ارزیابی بیمار تب دار).
8- پیشرفت برنامه مراقبتی طی 6 ساعت اولیه از زمان پذیرش توسط پرستار اورژانس، به طور مثال بیمار NP وارد اورژانس شده و دستورات پزشک و اقدامات پرستاری اولیه وی تا زمان تعیین تکلیف که زیر 6 ساعت می باشد انجام گرفته است. 
9- پیشرفت برنامه مراقبتی طی 24 ساعت اولیه از زمان پذیرش توسط پرستار بخش در پرونده بیمار ثبت می شود.
10- ثبت علائم حیاتی، میزان جذب و دفع و ... و پیگیری انجام به موقع آزمایش ها و سایر اقدامات لازم، با توجه به دستورات پزشک و برنامه دستورات مراقبتی بیمار، توسط پرستار انجام و ثبت می گردد.
11- در زمان ترخیص، یکی از پرستاران، آموز شهای لازم در زمینه مراقبتهای پرستاری را به شیو ه ای ساده و قابل درک ، تغذیه ، مراقبت های لازم در منزل ، میزان، مدت زمان و نحوه صحیح مصرف دارو ، پیگیری بعد از ترخیص با تاکید بر مواردی هم چون زمان و مکان ، به بیمار و همراهان وی به صورت شفاهی به زبان قابل درک توضیح می دهد و درپرونده وی ثبت مینماید ( به صورت مکتوب ، یک کپی از آن به امضای بیمار و پرستار در پرونده بیمار نگه داری می شود).